Cognición y Fatiga

Cognición y Fatiga en la Esclerosis Múltiple

La presencia de déficits cognitivos y fatiga es mucho más importante para la vida diaria de los pacientes con esclerosis múltiple de lo que muchos médicos creen, por lo que son aspectos de la atención que deben ser tenidos en cuenta en la práctica diaria. Es necesario integrar estos aspectos neuropsicológicos en los algoritmos de tratamiento y considerar la afección de la calidad de vida.

Introducción

En personas con esclerosis múltiple (EM) es frecuente observar fatiga, disfunción cognitiva y ansiedad, con tasas de prevalencia de entre el 35% y el 95%, incluso cuando se considera que la forma de la enfermedad es benigna. Estos trastornos concomitantes se asocian con peor calidad de vida y gran impacto laboral, y si bien tradicionalmente se consideraron síntomas ocultos, es posible identificarlos fácilmente si se realizan pruebas exhaustivas, que deben incluir la consideración objetiva de los síntomas y su cuantificación y clasificación.

La cognición es una capacidad fundamental de los seres humanos, e incluye varias funciones cerebrales superiores como la velocidad de procesamiento, la memoria, la atención, las funciones ejecutivas y la capacidad de aprendizaje. En la EM puede haber diversos dominios cognitivos alterados, y este trastorno suele ser progresivo y persistente; incluso pueden aparecer problemas cognitivos en estadios tempranos de la enfermedad, en formas pediátricas o cuando hay afección radiológica o clínica aislada. Los principales déficits cognitivos son la memoria a corto plazo verbal y visual y el aprendizaje, la atención o flexibilidad cognitiva y la velocidad o fluidez del procesamiento. Estas tres áreas son importantes en la vida diaria, por lo que los pacientes afectados informan pérdida de la autoestima, los contactos y las actividades sociales, y reducción o pérdida de responsabilidades en el trabajo. En general, la progresión del deterioro cognitivo es lenta, pero la fase más vulnerable para la progresión son los primeros 5 años luego del inicio de la enfermedad, por lo que es necesario realizar tratamientos en ese momento para proteger contra el avance del deterioro cognitivo.

Neuroimágenes y cognición

Existen pruebas de que la presencia de lesiones hiperintensas en las secuencias T2 de la resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral se correlaciona mejor con el deterioro cognitivo en pacientes con EM, en comparación con las lesiones que realzan con gadolinio o las lesiones en las secuencias T1. La relación entre la localización de las lesiones y los resultados es más importante que el número de imágenes patológicas. La probabilidad de que haya lesiones en el cuerpo calloso es del doble en individuos con deterioro cognitivo, en comparación con aquellos sin este trastorno. Otro hallazgo que parece ser capaz de predecir el estado cognitivo en general y la evolución de la función cognitiva son los cambios microestructurales en la sustancia blanca de apariencia normal (que pueden ser identificados mediante estudios de transferencia de la magnetización). Es probable que la causa de estos síntomas sea la combinación de estos cambios con las lesiones de la sustancia blanca y las de la sustancia gris.

En un estudio de pruebas post mortem se relacionaron los déficits cognitivos con la desmielinización cortical, y se sugirió que la distribución espacial de las lesiones corticales se correlacionaba con déficits cognitivos específicos como la velocidad de procesamiento de la información. Posteriormente se usaron técnicas especiales de procesamiento de las imágenes de RMN para comprobar estas afirmaciones, y se detectó correlación entre la distribución de las lesiones corticales in vivo y el perfil cognitivo de los pacientes. Si bien la localización fue el factor más importante, se observó que en los sujetos con deterioro cognitivo había más lesiones y que el tamaño de éstas era mayor. Las lesiones corticales hipointensas en T1 fueron predictivas de menor rendimiento de la memoria y menor velocidad cognitiva y fluencia verbal. Sin embargo, recientemente se sugirió que la RMN no era una técnica suficientemente sensible para detectar el impacto real de las lesiones corticales. Además de este tipo de lesiones, en la EM habría daño difuso sobre la sustancia gris que contribuye con el deterioro cognitivo y la afección específica de ciertas áreas.

La atrofia cerebral es el mayor indicador de deterioro cognitivo, incluso en estadios tempranos de la enfermedad, y puede observarse atrofia central global, que se correlaciona con el deterioro longitudinal del rendimiento cognitivo, y cambios volumétricos en estructuras subcorticales como los tálamos. Estos últimos son fundamentales para la función cognitiva, puesto que se observó que el volumen talámico es significativamente menor en pacientes con EM, especialmente cuando hay deterioro cognitivo grave, en comparación con controles. En un estudio, el volumen de los tálamos, pero no el del cerebro en general o el de las lesiones, se identificó como un predictor independiente de alteraciones cognitivas. La atrofia de la sustancia blanca sería un factor de predicción de las alteraciones en la velocidad del procesamiento y la memoria de trabajo, mientras que la atrofia de la sustancia gris predeciría el daño sobre la memoria verbal, y también la presencia de síntomas neuropsiquiátricos como la euforia y la desinhibición.

Existe poca información sobre la causalidad del deterioro cognitivo en la EM, puesto que la neuroanatomía de este proceso es sumamente compleja. Sobre la base de un modelo de interconexiones se cree que el deterioro cognitivo es la consecuencia de una ruptura o un colapso de la conectividad en ciertas estructuras importantes de la neuroanatomía situadas en regiones neocorticales centrales específicas que integran la información global; cuando hay lesiones múltiples en estas estructuras puede haber consecuencias graves para el individuo.

Reserva cognitiva, ejercicio y fatiga en la EM

Se denomina reserva cognitiva a la protección que confiere la riqueza intelectual sobre el deterioro cognitivo, y en el caso de la EM se observa que puede atenuar el impacto de la enfermedad, a pesar de que ésta es crónica y progresiva. Cuanto mayor es la calidad de la reserva, mejor es la protección contra los trastornos cognitivos, puesto que hay mayor eficiencia de las estrategias de resiliencia y las redes neuronales. Se ha observado que la riqueza intelectual puede proteger durante 4.5 a 5 años del deterioro cognitivo asociado con la EM. Se recomienda, por lo tanto, realizar actividades en las que sea necesario ocupar la atención, la velocidad de pensamiento, la memoria, la flexibilidad cognitiva y la planificación; existen pruebas de que el ejercicio físico también mejora el rendimiento cognitivo. Es posible que haya beneficios asociados con el entrenamiento de alta intensidad en casos de EM, pero hay pocas pruebas de que la rehabilitación cognitiva sea útil. La valoración frecuente del estado cognitivo es fundamental para el seguimiento de los individuos afectados por esta enfermedad, y con este fin en general se utiliza la Expanded Disability Status Scale, si bien requiere tiempo y experiencia por parte de los entrevistadores. Es por esto que se diseñaron herramientas cortas de tamizaje, con buena calidad psicométrica, como la Brief International Cognitive Assessment para la EM, que evalúa la velocidad y la memoria de trabajo en una prueba de 20 minutos (que no requiere entrenamiento en psicología), el California Verbal Learning Test II, para la memoria verbal de corto plazo y el aprendizaje, y el Brief Visuospatial Memory Test Revised, para la memoria visuoespacial de corto plazo y el aprendizaje. El Stroop Colour Word Interference Test es otro método útil para medir la atención selectiva, las funciones ejecutivas y la flexibilidad mental.

Se considera que existe fatiga asociada con la EM en casos con falta de energía física o mental subjetiva que los individuos o sus cuidadores consideran que interfiere con las actividades habituales o las que se busca realizar. Si esta fatiga está presente durante al menos el 50% de los días durante un período > 6 semanas se considera que es crónica y persistente, y limita las funciones habituales del individuo, lo que provoca deterioro de la calidad de vida. Es posible que aparezca fatiga en forma secundaria al consumo de medicación, al dolor o a la inactividad, mientras que hay formas primarias que se deben a la enfermedad en sí misma (probablemente por la afección del sistema nervioso central o el periférico, el sistema inmunitario, el neuroendocrino o la neurotransmisión). En hasta el 95% de los pacientes con EM se observa fatiga primaria, que está presente en todas las etapas (incluso al inicio), y muchos consideran que es el síntoma más grave relacionado con la enfermedad. La correlación entre la fatiga y las lesiones cerebrales es similar a aquella entre la cognición y estas últimas, dado que la localización es más importante que el volumen de las lesiones. La fatiga sería consecuencia de alteraciones en las redes neuronales, especialmente en las vías frontoparietales, y habría compromiso importante de la corteza prefrontal. En pacientes con fatiga se observa mayor atrofia cerebral (de las sustancias blanca y gris), en comparación con individuos sin este problema; asimismo, el papel del volumen del cuerpo calloso parece ser importante en esta relación (su atrofia es más marcada en sujetos con fatiga, en forma independiente de los puntajes de gravedad de la EM, la duración del cuadro, la edad o el sexo). El tálamo es otra estructura probablemente relacionada con la fatiga, y habría hiperconectividad en los circuitos frontotemporooccipitales. La fatiga es, por el momento, un síntoma puramente subjetivo, por lo que su evaluación depende de las percepciones de los pacientes; existen factores de confusión en este aspecto, como la depresión, los trastornos del sueño y los déficits cognitivos. La Modified Fatigue Impact Scale y la Fatigue Scale for Motor and Cognitive Functions permitirían diferenciar los componentes cognitivos y motores de la fatiga y cuantificarla parcialmente.

Figura 1. Interacciones entre los síntomas ocultos de la esclerosis múltiple, su frecuencia de aparición y su impacto sobre la calidad de vida y la práctica profesional.

Conclusiones

La presencia de ciertos síntomas que acompañan a la EM, como los déficits cognitivos y la fatiga, es mucho más importante para la vida diaria de los pacientes de lo que muchos médicos creen, por lo que son aspectos de la atención que deben ser tenidos en cuenta en la práctica diaria. Es necesario integrar estos aspectos neuropsicológicos en los algoritmos de tratamiento y considerar la afección de la calidad de vida, además de los factores que modifican la progresión de la enfermedad.

Resumen objetivo elaborado
por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo

Evaluation of Cognition and Fatigue in Multiple Sclerosis: Daily Practice and Future Directions

de

Penner I

integrante de

University Hospital of Düsseldorf, Düsseldorf, Alemania

El artículo original, compuesto por 5 páginas, fue editado por

Acta Neurologica Scandinavica

134(S200):19-23 2016