Asociación entre la Lactancia Materna y la Esclerosis Múltiple de Inicio en la Niñez

Lactancia Materna y la Esclerosis Múltiple

La ausencia de lactancia materna aumenta considerablemente el riesgo de esclerosis múltiple de inicio en la niñez, incluso después de considerar diversos factores de confusión, entre ellos, el índice de masa corporal y la edad en el momento del diagnóstico.

Introducción

La esclerosis múltiple (EM), una enfermedad inflamatoria del sistema nervioso central, suele aparecer entre los 20 y los 40 años; sin embargo, en alrededor del 10% de los pacientes comienza antes de los 18 años. Los pacientes con EM de inicio en la niñez (EMIN) suelen tener una enfermedad con inflamación más pronunciada en el transcurso de los dos primeros años que siguen al diagnóstico, recaídas clínicas más frecuentes y lesiones más importantes en la resonancia magnética. Aunque los enfermos pediátricos suelen recuperarse bastante bien, sin una incapacidad progresiva importante en los primeros 10 años de la enfermedad, la discapacidad irreversible y la progresión secundaria, por lo general, se producen a edades más tempranas en comparación con los pacientes con EM de inicio en la adultez.

El riesgo de aparición de la EM está determinado por factores genéticos y ambientales. Diversos haplotipos específicos del alelo HLA-DR del sistema mayor de histocompatibilidad ejercen una influencia decisiva sobre el riesgo de EMIN, pero algunos factores ambientales, como la deficiencia de vitamina D, la exposición al humo del cigarrillo y el antecedente de infección por el virus de Epstein-Barr, también serían importantes.

Diversos estudios sugirieron que la lactancia materna ejerce efectos protectores contra la aparición de diversos trastornos autoinmunitarios en la niñez, como la enfermedad inflamatoria intestinal y la diabetes tipo 1. En cambio, el papel de la lactancia materna sobre el riesgo de EMIN sigue siendo un tema de debate. Los primeros estudios no mostraron asociaciones significativas entre la lactancia materna y el riesgo de EM de inicio en la edad adulta; en cambio, los trabajos más recientes realizados en cohortes de Italia y Alemania sugirieron un posible papel protector. El objetivo del presente estudio fue determinar la influencia de la lactancia materna sobre el riesgo de EMIN, una relación más fácil de evaluar por la cercanía temporal.

Pacientes y métodos

La investigación, transversal y de casos y controles, se realizó con 36 enfermos con EMIN y 72 controles con cefalea. Todas las madres biológicas de los participantes completaron los cuestionarios que permitieron conocer los antecedentes del nacimiento y los factores demográficos.

Los enfermos debían presentar diagnóstico de EM definitiva según los criterios de McDonald de 2010 y del International Pediatric Multiple Sclerosis Study Group (IPMSSG) de 2007, y debían haber tenido 17 años y 11 meses o menos en el momento de la aparición de la enfermedad. Los controles presentaban migraña diagnosticada por el neurólogo, con resonancia magnética normal, realizada en el transcurso del año previo al reclutamiento, sin indicios de lesiones inflamatorias o estructurales; además, debían haber presentado la misma edad que los pacientes al comienzo de las migrañas. Se excluyeron los pacientes con antecedente de afecciones autoinmunitarias, síndromes desmielinizantes adquiridos u otras enfermedades inflamatorias del sistema nervioso central.

Todos los participantes y sus madres biológicas completaron el mismo cuestionario acerca de las características demográficas (sexo, edad en el momento del diagnóstico, lugares de residencia durante la niñez, nivel educativo de los padres, tipo de seguro médico, antecedente familiar de enfermedades autoinmunitarias, número de hermanos en la casa, años de asistencia a guarderías, índice de masa corporal [IMC] en el momento del diagnóstico de EM o de migrañas, edad de inicio de la pubertad, antecedentes clínicos de enfermedades autoinmunitarias y antecedentes del nacimiento [localización, tipo de parto, edad gestacional, complicaciones del embarazo y peso al nacer]), y los antecedentes y duración de la lactancia materna o la alimentación con fórmulas lácteas. Se consideró que el niño había recibido lactancia materna cuando fue amamantado durante, al menos, una semana. Para los niños que recibieron lactancia materna y fórmulas lácteas, las madres consignaron la duración de esta superposición.

Las comparaciones entre los grupos se realizaron con pruebas de la t y de la chi al cuadrado. Se aplicaron métodos de ponderación por probabilidad inversa (inverse proportional treatment weighting, IPTW]) para reducir los efectos de los factores de confusión y atenuar el posible sesgo de selección.

En los modelos de regresión se consideraron diversos factores de ajuste, como la edad gestacional, el sexo, la raza, el peso al nacer, el tipo de parto, la educación materna y la cobertura médica. Mediante modelos de regresión logística ponderada se determinó el papel predictivo del tipo de alimentación, el sexo y la raza de los niños sobre el riesgo de EMIN. En los análisis de sensibilidad se consideraron específicamente la edad y el IMC en el momento del diagnóstico.

Resultados

Los índices de respuesta fueron del 100% en los enfermos con EMIN y del 85% en los controles (36 de 36 y 72 de 85 participantes, respectivamente). No se registraron diferencias importantes entre los grupos en la edad, el sexo, la raza y los antecedentes obstétricos (edad gestacional, peso al nacer y tipo de parto).

Los factores demográficos fueron semejantes en los 2 grupos. La probabilidad de encontrar antecedentes de enfermedades autoinmunitarias en un familiar de primer orden fue más alta en los enfermos con EMIN que en los controles (19.4% y 8.3%, respectivamente), pero la diferencia no fue significativa (p = 0.09). No se observaron diferencias entre los grupos en los indicadores del estado socioeconómico (nivel educativo de la madre y tipo de seguro médico).

El IMC se definió según las recomendaciones de los Centers for Disease Control (CDC): IMC normal, percentiles 5 a 85; sobrepeso, percentiles 85 a 95; obesidad, percentil ≥ 95. El porcentaje de pacientes con IMC elevado (sobrepeso y obesidad) en el momento del diagnóstico fue más alto en el grupo de EMIN (61%) que en el grupo de control (33%; p = 0.021).

El porcentaje de niños amamantados y la duración de la lactancia fueron más altos en los controles respecto de los enfermos con EMIN: el 71% de los controles, en comparación con el 36% de los niños con EMIN, fueron amamantados (p = 0.001). El 38% de los pacientes y el 25% de los controles recibieron fórmulas lácteas en algún momento de la lactancia materna (p = 0.353). La duración promedio y la mediana de la lactancia materna fueron más prolongadas en los controles (mediana de 16 semanas; promedio de 29.6 ± 43.5 semanas) respecto de los pacientes (mediana de 0 semanas; promedio de 4.9 ± 10.1 semanas; p = 0.001; figura 1).

Entre los participantes amamantados, la lactancia se prolongó durante seis meses o más en el 23% de los enfermos con EMIN, en comparación con el 61% de los controles (3 de 13 y 31 de 51, respectivamente).

En los modelos de regresión logística con ajuste según el sexo y la raza, los niños que no recibieron lactancia materna tuvieron 4.43 veces más riesgo (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.68 a 11.71; p = 0.003) de presentar EMIN que los amamantados. En los análisis de sensibilidad, la edad de inicio y el IMC en el momento del diagnóstico, como covariables, no afectaron los resultados. Cuando se excluyeron los pacientes con obesidad, los que no recibieron lactancia materna tuvieron casi 4 veces más riesgo de presentar EMIN (odds ratio = 3.89; IC 95%: 1.17 a 12.91; p = 0.027) que los amamantados después del ajuste según la edad en el momento del diagnóstico, el sexo y la raza.

Discusión y conclusión

En numerosos trabajos previos se analizó la posible vinculación entre la lactancia materna y el riesgo de aparición de EM en la edad adulta. Sin embargo, este análisis se complica mucho por el posible sesgo por olvido; en cambio, la EMIN representa una excelente oportunidad para evaluar esta asociación.

En el presente estudio, se constató una correlación significativa entre la ausencia de lactancia materna y el riesgo de EMIN. El índice de lactancia materna difirió sustancialmente entre los pacientes y los controles. La frecuencia de lactancia materna en los pacientes con EMIN (36.1%) fue mucho más baja que la referida por los controles (70.8%) y que el índice promedio encontrado en un trabajo estadounidense realizado en 2000 (70.9%). Además, la duración de la alimentación natural fue muy inferior en los pacientes con EMIN (4.9 semanas en promedio) en comparación con el grupo de control (29.6 semanas; p = 0.001). En este contexto, la lactancia materna surge como un factor importante, y modificable, de riesgo de EMIN.

Diversos ensayos demostraron un papel protector de la lactancia materna sobre el riesgo posterior de aparición de enfermedades autoinmunes en la niñez. La respuesta inmunitaria madura durante la lactancia y la niñez, y ciertos factores genéticos y ambientales, como los niveles de la vitamina D, la ingesta de nutrientes y el microbioma intestinal, ejercen un papel importante en la maduración del sistema inmunitario; en consecuencia, la dieta de los lactantes podría tener una influencia directa en la flora intestinal y en la expresión del sistema inmunitario en la edad adulta.

La leche materna tiene diversos factores inmunológicos, entre ellos, inmunoglobulina A secretoria y cantidades importantes de ciertas citoquinas, como interleuquina (IL) 10 y factor transformante de crecimiento beta. Un grupo encontró diferencias en el microbioma intestinal entre los lactantes amamantados y los que recibieron fórmulas lácteas en niños con diabetes tipo 1. Además, en los alimentados con fórmula se encontró un cociente elevado entre el interferón gamma y la IL-4, de modo que este tipo de alimentación, en sí misma, induciría la desviación de las respuestas inmunitarias hacia el fenotipo colaborador Th1. En un estudio se observó que los niños con EM, síndromes desmielinizantes adquiridos y diabetes tipo 1 tienen un incremento anormal de las respuestas mediadas por los linfocitos T contra ciertas proteínas de la leche de vaca respecto de los controles. El mimetismo molecular entre las proteínas de la leche de vaca y los antígenos de los seres humanos podría explicar, en parte, estos hallazgos. La información en conjunto sugiere, entonces, que el patrón de alimentación durante la lactancia influye decisivamente en la tolerancia inmunitaria.

Los pacientes con EMIN del presente trabajo tuvieron casi dos veces más probabilidades de ser obesos en el momento del diagnóstico, en comparación con los controles. Se ha planteado que la obesidad en la adolescencia podría ser un factor de riesgo de EM de inicio en la edad adulta. No obstante, la obesidad per se no explicaría el mayor riesgo de EMIN, según los resultados de los análisis de regresión y sensibilidad.

En conclusión, la EMIN representa una oportunidad única para analizar la influencia de diversos factores ambientales de riesgo en las primeras etapas de la vida. Se requieren estudios a gran escala para confirmar los datos encontrados en esta ocasión y definir, con mayor precisión, la posible vinculación entre el tipo de nutrición durante la lactancia, la obesidad y el riesgo de padecer ciertas enfermedades.

Resumen objetivo elaborado
por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo

Breastfeeding During Infancy is Associated with a Lower Future Risk of Pediatric Multiple Sclerosis

de

Brenton J, Engel C, Freidi W y colaboradores

integrantes de

University of Virginia, Charlottesville, EE.UU.

El artículo original, compuesto por 6 páginas, fue editado por

Pediatric Neurology

77:67-72, Dic 2017